Polis zoeken

1Uw Situatie

2Uw Gegevens

3Optioneel

4Optioneel

5Optioneel

6Bevestigen

Voor wie zoekt u een polis?*
- Ik zoek polissen van een overledene
- Ik zoek polissen van een levende
Wat beschrijft uw situatie het beste?*
- Ik zoek polissen van mijn overleden partner
- Ik zoek polissen van mijn overleden ouder
- Ik zoek namens erven polissen
- Ik zoek namens een gemeente polissen op grond van de Wet op de Lijkbezorging
- Ik zoek een polis van mijzelf
- Ik ben curator/bewindvoerder en zoek polissen namens een cliënt.

Naam organisatie
Indien van toepassing naam organisatie
Naam contactpersoon*
Schrijf tussenvoegsel(s) voluit
Aanhef Volledige voorna(a)m(en) Tussenvoegsel Achternaam
Uw naam*
Schrijf tussenvoegsel(s) voluit
Aanhef Volledige voorna(a)m(en) Tussenvoegsel Achternaam
Uw naam*
Schrijf tussenvoegsel(s) voluit
Aanhef Volledige voorna(a)m(en) Tussenvoegsel Achternaam
Uw E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Namens de gemeente*
Uw adres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Plaats Postcode Land
Beschikking van de rechtbank waaruit je benoeming tot curator/bewindvoerder blijkt*
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 3 MB.
Een document waaruit blijkt dat u voor de desbetreffende gemeente werkzaam bent.*
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 3 MB.

Naam overledene*
Schrijf tussenvoegsel(s) voluit
Aanhef Volledige voorna(a)m(en) Tussenvoegsel Achternaam
Alleen geboortejaar bekend?
- Volledige geboortedatum bekend
- Alleen geboortejaar bekend
Geboortedatum overledene
Dag
Maand
Jaar
Geboortedatum (jaar)*
Geboorteplaats overledene*
Overlijdensdatum*
Dag
Maand
Jaar
Overlijdensplaats*
Kopie akte van overlijden*
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 6 MB.
Eventuele eerdere adressen van de overledene (maximaal drie)
Geef een volledig adres, straatnaam, huisnummer, postcode en plaats.
Kopie van een document waaruit blijkt dat je een kind van de overledene bent*
Dit kan een geboorteakte zijn, een uittreksel uit de Basisregistratie Personen (inclusief de oudergegevens), een inschrijving in het trouwboekje (zowel de pagina waarop de oudergegevens staan als de pagina waarop de kinderen worden genoemd) of een vermelding in de verklaring van erfrecht.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 32 MB.
Kopie van de verklaring van erfrecht*
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 32 MB.
Kopie van een volmacht indien van toepassing
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 32 MB.

Gegevens verzekeringsnemer*
Aanhef Volledige voorna(a)m(en) Tussenvoegsel Achternaam
Geslacht verzekeringsnemer*
- Vrouw
- Man
Adres verzekeringsnemer*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Plaats Postcode Land
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Telefoon verzekeringsnemer
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
E-mailadres verzekeringsnemer
Geboortedatum verzekeringsnemer*
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats verzekeringsnemer*
Eventuele eerdere adressen (maximaal drie) verzekeringsnemer
Geef een volledig adres, straatnaam, huisnummer, postcode en plaats.

Aanvraag controleren en versturen

Controleer hieronder uw aanvraag, gebruik de "Vorige" knop om terug te gaan en details aan te passen mochten deze niet kloppen.
{all_fields}
Aanvraag ondertekenen en verzenden

Om uw aanvraag af te ronden moet deze worden afgedrukt, ondertekend en opnieuw worden upgeload op deze pagina. Gebruik de knop hieronder om uw aanvraag als PDF te downloaden.

Kopie van aanvraag zoekservice levensverzekeringen ter ondertekening
{all_fields}
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent ondergetekende toestemming voor de verwerking van bovenstaande persoonsgegevens door het Verbond en voor de overdracht aan de aan deze service deelnemende verzekeraars ten bate van de uitvoering van deze zoekservice. Ook verklaart hij/zij de gegevens naar waarheid ingevuld te hebben en in te stemmen met de spelregels van de service (te vinden op www.vanAtotZekerheid.nl).

Naam aanvrager:

Handtekening aanvrager:

Datum:

Plaats:
Scan ondertekende aanvraag uploaden*
Upload hier de afgedrukte, ondertekende en ingescande aanvraag zoals hierboven te downloaden is.
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, bmp, jpeg, Max. bestandsgrootte: 10 MB, Max. aantal bestanden: 10.
Naar waarheid ingevuld*
- Ik verklaar de aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en bij het indienen van de gevraagde documenten geen valse gegevens te hebben verstrekt.
Persoonsgegevens*
- U stemt in met de doorgifte van uw persoonsgegevens aan verzekeraars die deelnemen aan de Zoekservice Levensverzekeringen en u aanvaardt de verwerking en het gebruik ervan volgens de bepalingen van de Privacyverklaring van het Verbond van Verzekeraars.
Raadpleeg onze privacyverklaring voor meer informatie over hoe wij met uw persoonsgegevens omgaan en wat uw rechten hierbij zijn.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Processed

Aanvraag controleren en versturen

Aanvraag ondertekenen en verzenden

Kopie van aanvraag zoekservice levensverzekeringen ter ondertekening