Controleer hieronder uw aanvraag, gebruik de "Vorige" knop om terug te gaan en details aan te passen mochten deze niet kloppen.
Om uw aanvraag af te ronden moet deze worden afgedrukt, ondertekend en opnieuw worden upgeload op deze pagina. Gebruik de knop hieronder om uw aanvraag als PDF te downloaden.
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent ondergetekende toestemming voor de verwerking van bovenstaande persoonsgegevens door het Verbond en voor de overdracht aan de aan deze service deelnemende verzekeraars ten bate van de uitvoering van deze zoekservice. Ook verklaart hij/zij de gegevens naar waarheid ingevuld te hebben en in te stemmen met de spelregels van de service (te vinden op www.vanAtotZekerheid.nl).
Naam aanvrager:
Handtekening aanvrager:
Datum:
Plaats:
Raadpleeg onze privacyverklaring voor meer informatie over hoe wij met uw persoonsgegevens omgaan en wat uw rechten hierbij zijn.